• Definición:
Del griego: kriptos Oculto.
orquis Testículo.
El Testículo oculto o no descendido es aquel que se encuentra espontánea y permanentemente fuera del escroto, pero localizado en su trayectoria normal, pudiendo palparse o no, unilateral o bilateral. La incapacidad para hacerlo descender al escroto. Aun descendido inmediatamente vuelve al canal inguinal.
Entre la 5-6 SEG la gónada indiferenciada comienza a desarrollarse en el mesonefros.
A las 6-7 SEG se formando los cordones sexuales, primer signo de diferenciación de la gónada bipotencial.
Y a entre las 8 y 12 SEG se puede ver el desarrollo de los genitales externos masculinos.
La gónada se halla unida caudalmente a un repliegue del mesonefros que luego se va a diferenciar en gubernaculum y que se extiende hasta la pared abdominal en lo que posteriormente será el orificio inguinal interno.
A su vez, otro ligamento, el ligamento suspensorio craneal, la fija a la pared posterior del abdomen.
El ascenso del riñón durante la 6-9 semana provoca un desplazamiento del testículo caudalmente, y cerca de la semana 13 el testículo se encuentra anclado al orificio inguinal interno por el gubernaculum testis.
La regulación del descenso testicular en humanos es un proceso complejo no del todo actualmente comprendido donde intervienen factores genéticos, hormonales, físicos y ambientales.
• Clásicamente se describen dos fases
Teoría de Hutson - bifásico
* Transabdominal
* Inguinal
El tiempo en que ocurren ambas etapas varía según las especies, en el humano usualmente se completan antes del momento del nacimiento.
Ambas fases difieren en su regulación hormonal.
• Fase transabdominal:
El testículo permanece anclado al orificio inguinal interno por el gubernaculum que impide que ascienda.
El testículo y epidídimo rodeados de peritoneo se deslizan en el gubernaculum y entran en el anillo inguinal interno. Esta fase se completa en la semana 15 de gestación.
Bajo el estímulo de la HGC placentaria y la LH hipofisaria fetal que actúan a través de su receptor produciendo la diferenciación del gubernaculum.
Durante la 2da fase el testículo es guiado por el gubernaculum testis hasta su localización escrotal hacia el 7º mes de vida fetal.
Subsecuentemente, la presión intraabdominal y el encogimiento del gubernaculum provocan el descenso testicular a lo largo del trayecto inguinal.
• Fase Inguinal:
El descenso del testículo a través del canal ocurre rápidamente hacia la semana 28
Finalmente, el descenso inguino-escrotal se produce en la semana 35
A la localización del testículo en la base del escroto, el gubernaculum se fibrosa y la conexión peritoneal se oblitera
Esta fase depende de la producción y acción androgénica normal.
• Testículo post natal
En los primeros 6 meses de vida post natal se produce la
llamada mini pubertad Elevación post-natal transitoria de las gonadotrofinas que estimulan a las células de Leydig produciéndose así una elevación de la testosterona sérica.
El rol de esta activación temprana del eje H-H-G todavía no es muy claro pero se postula que entre otras funciones actuaría favoreciendo el desarrollo de una función normal del testículo sobre todo en relación a la fertilidad
Durante este periodo la gran mayoría de los testículos descienden. Posteriormente, las gonadotrofinas permanecen en niveles bajos hasta el inicio de la pubertad.
• Clasificación:
Se divide el canal inguinal en tercios.
Se compara el tamaño de las gónadas.
Izquierda o derecha.
Unilateral o bilateral.
Grado I Tercio Inferior.
Grado II Tercio Medio.
Grado III Tercio Superior.
Grado IV Intrabdominal.
A Igual o 30% menor.
B Hasta un 50% del contralateral.
C Menor del 50%.
• Incidencia
Malformación congénita más frecuente.
Al nacimiento entre el 3 a 4%.
Prematuros un 30%.
Primer año oscila entre 0.8 y el 2%
Lado derecho un 70%
Antecedentes familiares del 16 al 20 %
Criptorquidia unilateral 10 – 15 más frecuente
80% criptorquidia
5% Agenesia.
Malformaciones (urinarias) 10%
• Diagnostico
Exploración clínica
Al nacimiento
A los 15 días
A los 6 meses
A los 12 meses
A los 2 años
Exploración clínica
Molestia con la maniobra
Simetría del escroto
Percibir tamaño
Tocar consistencia
Resistencia al descenso
• Ultrasonido
Estudio operador – dependiente
Efectivo a nivel inguinal
No adecuado intrabdominal
• Tomografía axial computarizada
• Resonancia magnética.
Importancia del diagnóstico
Prevenir la infertilidad.
Mayor índice de Cáncer.
Trauma testicular.
Torsión testicular.
• Tratamiento
Medico
Uso hormonal HGC y GnRH
Quirúrgico
Escrotal o Inguinal
Laparoscópico
Respecto al tipo de terapia, se considera la orquidopexia como el tratamiento de elección.
La terapia hormonal, que gozó de gran predicamento en Europa, está actualmente en declive.
• Tratamiento
Operación de los 6 a 18 meses de edad a los nacidos a término. A partir de ese momento el descenso espontáneo es muy raro.
Excepciones en los testes no palpables bilaterales. Asociación a otra malformación genital, (hipospadias),
Seguimiento en gónadas retractiles
En relación a la edad de la orquidopexia el riesgo relativo de parecer cáncer es mayor.
El seminoma es el tumor más frecuente
El riesgo relativo en los intervenidos antes de los 13 años fue 2,23 (IC 95% 1,58-3,06) y de 5,40 (IC 95% 3,20-8,53) en los operados con más edad, comparados con la población general sueca.
• Testículo retráctil
Puede permanecer algún tiempo en el escroto, ante estímulos el reflejo cremasteriano es exagerado y produce una posición anómala.
Observación.
Tratamiento hormonal??? Las recomendaciones médicas
Técnica correcta exploración genital del varón.
Establecer la edad y la periodicidad
Indicar el momento más adecuado para derivar al niño al cirujano/urólogo infantil
Difundir entre la comunidad pediátrica el estado de la cuestión en cuanto a la actitud terapéutica más avalada hoy en día y las consecuencias de no aplicarla, a la luz de las pruebas disponibles.
Sobre eficacia y seguridad del tratamiento hormonal con la clásica gonadotrofina coriónica humana o bien con hormona liberadora de gonadotrofina, varios metanálisis de ensayos clínicos, los resultados positivos (descenso y persistencia, sin atrofia) solo alcanzaron el 20%, siendo el porcentaje aún menor si se excluían los testes retráctiles.
Aumento de la apoptosis de las células germinales y disminución tardía del volumen testicular, todos relacionados aparentemente con la hormonoterapia de la criptorquidia.
Dolor testicular.
Erecciones.
Crecimiento fálico.
Crecimiento de vello.
Respecto a la relación entre fertilidad y precocidad del tratamiento quirúrgico, hay datos indirectos pero consistentes que avalan el descenso testicular temprano como mejor modo de garantizar una correcta espermatogénesis en la etapa adulta.
Se observó que la realización de la orquidopexia a los 9 meses en comparación a los 3 años, resultaba determinante del volumen testicular con intervención precoz.
Un número normal de espermatozoides, relacionadas directamente con la edad de la orquidopexia.
Normal en 76% de los intervenidos antes de los 4 años, 26% si la cirugía se realizó entre los 4 y los 14.
Existen también estudios de experimentación animal que indican que la intervención precoz preserva la espermatogénesis y la fertilidad.
Dr. Rafael Agustín Aguilar Esperanza.
Cirujano Pediatra.
Pediatría Quirúrgica.
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